불필요한 비급여 치료 '관리급여'로 전환, 본인 부담률 90% 이상 적용
앞으로 불필요하게 이뤄지는 도수치료 등 일부 비중증· 비급여 치료를 ' 관리급여 '로 지정해 본인이 90% 이상 부담하게 한다.불필요하게 비급여 ·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 비중증· 비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 ' 비급여 관리· 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 의료개혁 특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.우선 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여 로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다. 관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다.
정부 관계자는'관리급여로 전환할 항목에 대한 기준을 설정하고, 그 기준에 해당하면 자동으로 관리급여 체계 안으로 들어올 수 있도록 수시로 모니터링할 것'이라고 설명했다.예컨대 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다는 뜻이다.비급여 재평가를 통해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 한편 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다. 의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다. 일부 의료기관에서 '신데렐라 주사'로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 '티옥트산 주사'라고 표시하도록 하는 식이다.이러한 정보는 새롭게 구축하는 '비급여 통합 포털'(가칭)에 게재돼 환자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 할 방침이다.현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다.단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하겠다는 얘기다
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